אינדקס
תת-תזונה בגיל המבוגר: מה עושים?
http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1868&sheetid=123
לאה בכר ומורן בלייכפלד - דיאטניות קליניות מוסמכות, מסטרנטיות לתזונה באוניברסיטה העברית, ירושלים
תקציר
הגורמים לאיבוד ותת-משקל בקרב קשישים הם רבים ומגוונים. הסיבות יכולות להיות רפואיות (סרטן, מחלה דלקתית, זיהום), סביבתיות (עוני, מוגבלות), נפשיות (דיכאון, סרבנות, כעס), פיזיולוגיות ועוד. ההשלכות של ירידה במשקל ותת-תזונה הן רבות, כגון: ירידה בתפקוד, האטת תהליכי ריפוי פצעים, ירידה בעמידות לזיהומים, פגיעה בתפקוד מערכת הלב והעיכול, דיכאון, העלאת היארעות שברים וסיבוכיהם, עלייה בהיארעות פצעי לחץ ועוד. קשישים רבים לא מגיעים להמלצות התזונתיות משום שהם ממעיטים באכילה, אוכלים מזון באיכות תזונתית ירודה ולעתים מקפידים על דיאטות מחמירות ומיותרות, כגון דיאטה דלת שומן או דלת קלוריות. יש חשיבות רבה לאיתור קשישים אלו והפנייתם לטיפול דיאטטי רציף. כדי לאתר קשישים בסיכון לתת-תזונה, לדעתנו, מומלץ להשתמש בשאלון ה-SNAQ. זהו שאלון קצר ויעיל לאיתור קשישים בסיכון לתת-תזונה. חשוב לציין כי הטיפול בקשיש צריך להיות בשיתוף אח/ות, רופא/ה, דיאטנ/ית, פיזיותרפיסט/ית ועובד/ת סוציאלי/ת.
מבוא
תת-תזונה נפוצה מאוד בגיל המבוגר, בעיקר בקרב דיירי בתי אבות ומוסדות אחרים. בגיל זה קיים שיעור גבוה של קשישים הסובלים מירידה בתיאבון וירידה בצריכת המזון, מצב העלול להוביל להתפתחות אנורקסיה פתולוגית ותת-תזונה. בסקירה זו יוצגו הגורמים השונים המשפיעים על התפתחות האנורקסיה של הזקנה, כגון: שינויי תיאבון, שינויים בצריכת מזון ושינויים בהרכב הגוף. לנושא חשיבות רבה, ולכן נתמקד באיתור ובאבחון מוקדם ויעיל של התופעה ובדרכי טיפול תזונתיות למנוע ולטפל באנורקסיה בגיל המבוגר.
הגורמים המשפיעים על התפתחות אנורקסיה בגיל המבוגר
תיאבון וצריכת מזון
באופן כללי אנשים אוכלים פחות ככל שהם מזדקנים. מבוגרים בריאים הם פחות רעבים ומתמלאים מהר בארוחה, צורכים כמויות קטנות של אוכל, אוכלים לאט וממעטים באכילת ארוחות ביניים, יחסית לצעירים. ככל שמזדקנים, המזון הנצרך פחות מגוון ונפחו יורד בכ-30% מגיל 20 לגיל 80. במחקר NHANES השלישי
((National Health and Nutrition Examination Survey נמצא כי חלה ירידה בצריכה האנרגטית של 1,321 קק"ל בגברים ו-629 קק"ל בנשים בגילים 20 עד 80 (1). יוצא אפוא כי לרוב, הירידה בצריכה האנרגטית גדולה יותר מהירידה בהוצאה האנרגטית וכך נגרמת ירידה במשקל. הירידה בתיאבון ובצריכת האנרגייה בזקנה הוגדרו כ"אנורקסיה של הזקנה" (2).
משקל הגוף
מחקרים גדולים מראים שבממוצע משקל הגוף וה-BMI עולים במהלך החיים הבוגרים עד גיל 50-60, ומגילים אלה ואילך מדדים אלו יורדים. חלק מהירידה במשקל ניתן להסבר על ידי תמותת האנשים השמנים בטרם עת. כתוצאה מכך, השכיחות של ההשמנה יורדת אחרי גיל 65, ואילו השכיחות של
תת-משקל עולה. לירידה במשקל יש השפעה שלילית מאוד גדולה על הבריאות בגיל הזקנה, בעיקר אם מלכתחילה משקלם היה נמוך (2).
הרכב הגוף
ככלל, בתהליך ההזדקנות הטבעי יש עלייה ברקמת שומן וירידה ברקמת הגוף הרזה, הנובעת בעיקר עקב איבוד מסת שריר. נמצא כי בממוצע מאבדים כ-3 ק"ג של מסת גוף רזה לעשור מעל גיל 50. כתוצאה מכך, בכל זמן נתון קשישים בכל משקל בעלי אחוז שומן גבוה יותר מזה של צעירים, כמעט פי 2 יותר בבני 75 יחסית לבני 20 באותו המשקל (3). הגורמים לעלייה במסת השומן עם הגיל הם:
1. ירידה בפעילות הגופנית כגורם עיקרי
2. הפחתה בהפרשת הורמון גדילה
3. ירידה בפעילות הורמוני המין
הסיבות לאיבוד מסת שרירי השלד הן רבות ואינן ברורות לגמרי, אך ידוע שאיבוד שריר נרחב יכול להוביל ל-Sarcopenia (ביוונית: "עוני הבשר" - Poverty of Flesh - ניוון ואיבוד שרירים מתקדם תוך ירידה במסה ובכוח של השרירים) ועד להפרעה תפקודית (2).
תת-תזונה בגיל המבוגר
יש לציין כי אין שיטה שמהווה Gold Standard באבחון תת-תזונה בקשישים. אך יש לזכור שיש שני סימנים חשובים שמצביעים על עלייה בסיכון לתת-תזונה, תחלואה ותמותה בקשישים:
1.משקל גוף נמוך
2. איבוד משקל בעיקר לא מכוון
ב-BMI נמוך מ-23-22 ק"ג'מ², יש עלייה בתמותה, בעיקר BMI נמוך מ-18.5 ק"ג'מ² לנשים ונמוך מ-BMI 20.5 ק"ג'מ²
לגברים (4). איבוד משקל של כ-5% ויותר במספר שנים, הוא נפוץ לאחר גיל 60. קשישים עם משקל התחלתי נמוך יחסית (BMI<23.6 ק"ג'מ²), שירדו יותר מ-1.6 ק"ג'מ² היו עם שיעור תמותה של 22.6%, כמעט 20 פעם יותר מזה שה-BMI שלהם 28-23.6 ק"ג'מ² ושמשקלם נשאר קבוע. כמו כן, הם בעלי סיכוי גדול יותר לסרקופניה (2).
ירידה לא מכוונת במשקל בקשישים יכולה להזיק, בייחוד אם היא מובילה ל-MEP (Protein Energy Malnutrition), המוביל לדברים הבאים:
1. תפקוד לקוי של שרירים
2. ירידה במסת עצם
3. ליקוי בתפקוד מערכת החיסון
4. אנמיה
5. ירידה בתפקוד קוגניטיבי
6. ירידה בריפוי פצעים
7. עיכוב בהחלמה מניתוח
ומכאן עלייה בתמותה. מחקרים אפידמיולוגיים הראו ש-PEM היה מנבא עצמאי של תמותה בקשישים בבתי אבות או בבית חולים או בקהילה (6,5).
הפיזיולוגיה של האנורקסיה בזקנה
יש גורמים רבים המשתלבים זה בזה המשפיעים על תופעת האנורקסיה של הזקנה. חלק מהגורמים לא הוסברו במלואם.
1. ירידה בחוש הטעם והריח בזקנה
גורמים אלו משפיעים על יכולת ההנאה שבאכילה. עם הגיל חלה עלייה טבעית בערך הסף של חוש הטעם, אך נוסף על כך, הירידה בחושים אלו יכולה להיות משנית למחלות כרוניות ואקוטיות או לנטילת תרופות. יש יותר עדויות מחקריות לכך שיש ירידה בחוש הריח מאשר ירידה בחוש הטעם, בייחוד אחרי גיל 50. אך לעומת זאת כ-11% מהקשישים הנוטלים תרופות רבות מדווחים על ירידה בחוש הטעם. הירידה בחוש הריח והטעם מביאה לירידה בצריכת המזון בקשישים, ויכולה להשפיע על סוג המזון שנאכל ועל ידי כך לתזונה פחות מגוונת (8,7).
2. ירידה בשובע הסנסורי
באופן נורמלי, באדם צעיר קיימת ירידה בהנאה מטעמו של אוכל ספציפי במהלך הארוחה, ולכן יש מעבר למזון אחר. מנגנון זה מאפשר צריכת מזון מגוונת ומאוזנת תזונתית. בקרב קשישים היכולת לפתח תחושה זו היא מופחתת, כנראה עקב הפחתה בחוש הטעם והריח. תחושה מופחתת זו יכולה להוביל לצריכת מזון מגוון פחות וכך להתפתחות מחסור במיקרונוטריאנטים (9).
3. ויסות תיאבון
על ויסות התיאבון והאכילה משפיעים גורמים שונים, כגון: נוירופפטידים ממרכזי הרעב והשובע בהיפותלמוס, מנגנונים פריפריאליים, הורמונים, צריכת מזון ופעילות גופנית. קיים שווי משקל בין גורמים אלו אשר עוזרים בשיקום ובהתאוששות במצבי רעב ותת-תזונה.
עם הגיל ההפחתה בתגובות ההומאוסטטיות והשינויים ברמות ההורמונים בגוף, עם הפחתה פיזיולוגית בתיאבון ובצריכת המזון מובילה לכך, שקשישים אינם מגיבים כמו צעירים לתת- תזונה חריפה. כתוצאה מכך, לאחר ניתוח קשה וירידה במשקל בעקבותיו, למשל, ייקח יותר זמן לקשישים להתגבר על איבוד המשקל ולחזור למשקל תקין, יחסית לצעירים. העיכוב בשיקום הופך אותם פגיעים יותר למחלות ולזיהומים (2).
4. איבוד תאים בוושט וירידה בנפח קיבה
במהלך ההזדקנות יש איבוד תאים בוושט וירידה במהירות התגובה העצבית, דבר שיכול להוביל לירידת צריכת המזון דרך הדיכוי של הגירוי לאכילה. הקשישים מתלוננים לרוב על עלייה במלאות ושובע מוקדם במהלך הארוחה. ייתכן שעקב שינויים בתפקוד הסנסורי הגסטרואנטסטינלי.
ההזדקנות קשורה בהפרעה בתחושה אישית של הרפיה של הפונדוס בקיבה. כתוצאה מכך, בעבור כל נפח קיבה, יש מלאות באנטרום, התרחבות ושובע מוקדם. תגובה של הסתגלות מופרעת של הקיבה בקשישים יכולה להיות עקב עלייה בריכוז NO (Nitric Oxide) בפונדוס. הצטברות זו גורמת להתרופפות של הקיבה שגורמת להתרחבות של הפונדוס וכתוצאה מכך להאטה בקצב ריקון קיבה. לעומת זאת, נראה שההזדקנות כמעט אינה משפיעה על המעי הדק או על תנועתיות הקולון ועל זמן מעבר המזון במעי בקשישים בריאים (2).
תת-תזונה שניונית
אכילה מועטה בקרב קשישים יכולה להיות קשורה גם לגורמים פתולוגיים נוספים, אשר חלקם נפוצים יותר בזקנה.
חשוב לזכור כי רוב הפתולוגיות מגיבות לטיפול, ולכן איתור הבעיה הוא גורם חשוב ומשמעותי כדי לטפל ולמנוע תת-תזונה.
גורמים נוספים המשפיעים על האכילה וניתנים לטיפול
בדידות
קשישים רבים נמצאים הרבה לבד. היעדר חברה נקשר לירידה בצריכת המזון ואכילה בחברה נקשרה לעלייה בצריכת המזון בזקנה, לכן דאגה לחברה באכילת הקשיש יכולה להגדיל את צריכת המזון שלו (10).
דיכאון
דיכאון היא בעיה נפוצה בקשישים היכולה להתבטא בירידת תיאבון וירידת משקל, כלומר מהווה גורם חשוב לתת-תזונה בקשישים במוסד או בקהילה. תת-תזונה עצמה אם היא מביאה למשל לירידה בפולאט, יכולה להחמיר דיכאון, ולכן טיפול במחסורים התזונתיים יכול להביא לשיפור במצב הדיכאון.
בעיות שיניים
שיניים תותבות, בעיות בהתאמת השיניים או שיניים חסרות יכולות להביא לשינויי צריכת מזון ולהפחית צריכת חלבון. משום שיכולת הלעיסה נפגעת לרוב, הם צורכים רק מזון רך ודייסתי ומפחיתים את צריכת הקלוריות.
צריכת תרופות
תרופות רבות משפיעות על התיאבון ועל חוש הטעם והריח. תיתכן אינטראקציה בין תרופות ונוסף על כך, יש מגבלות תזונתיות הקשורות לזמני נטילת התרופות. כל אלו עלולים להפחית את צריכת המזון עד לאנורקסיה.
איתור תת-תזונה בקשישים
קיימות שיטות רבות לאבחון תת-תזונה בקשיש, אך עד כה אין Gold Standard. איתור הבעיה הוא שלב הכרחי וחשוב כדי לטפל ולמנוע סיבוכים בהמשך. קיימת חשיבות רבה להעלאת המודעות בקרב המטפלים בנוגע לאיתור תת-תזונה בקשיש ולאפשרות הטיפול התזונתי המקיף והפניה למעקב דיאטטי רציף.
איתור הקשישים הסובלים מתת-תזונה יכול להתבצע באמצעות הדברים הבאים:
שקילת הקשיש
חשוב לשקול קשיש בקביעות, אם התגלתה ירידה של יותר
מ-5% במשקל, זוהי נורה אדומה. BMI מתחת 22 ק"ג'מ² מרמז על תת-תזונה ואילו BMI פחות מ-18.5 ק"ג'מ² מאבחן אותה בבירור גם אם המשקל יציב.
הערכה תזונתית פשוטה וקצרה
יש לשאול את הקשיש אם חלה ירידה בתיאבון או ירידה בצריכת המזון.
תרופות הגורמות לשינויים בחוש הטעם והריח
יש לערוך אנמנזה מפורטת כדי לנסות לקשור את הירידה בחוש הטעם לנטילת תרופות. דווח על יותר מ-250 תרופות שנקשרו להפרעה בחוש הטעם.
שאלונים
• כדי לאתר את הקשישים שנמצאים בתת-תזונה, נבנו ופותחו כמה שאלונים. אחד מהם הוא שאלון ה-ANM (Mini Nutritional (Assessment הבין-לאומי. השאלון מורכב מ-18 מרכיבים. הוא מקיף וכולל, אך בפועל לא תמיד מילויו ישים עקב חוסר זמן או בעיית הניידות של חלק מהקשישים. השאלון אורך כ-15 דק' והציון המקסימלי הוא 30. ציון 23.5-17 מעיד על סיכון לתת-תזונה, וציון נמוך מ-17 מעיד על תת-תזונה (11). קיים גם שאלון MNA מקוצר. השאלון פותח מהגרסה הארוכה ומשמש ככלי סיקור לאיתור מצב תזונתי לקוי. שאלון זה מהיר וקל לביצוע ואורך כ-3 דקות (12) (נספח 1).
• שאלון ה-QANS ((Simplified Nutritional Appetite Questionnaire
הוא כלי פשוט ומועיל היכול להעריך ביעילות רבה וברמת דיוק גבוהה את מצבו התזונתי של הקשיש. השאלון מבוסס על 4 שאלות בלבד. רמת הניקוד על כל תשובה מגדירה את רמת ההתערבות התזונתית או את רמת הטיפול והמעורבות של הדיאטנית הקלינית שנדרשת אצל כל קשיש. (13) (נספח 2).
• שאלון נוסף הוא ה-Determine (Nutrition Screening Initiative) NSI.
זהו כלי שפותח כדי לאתר קשישים עם מצב תזונתי ירוד. הכלי פותח על ידי ה-ADA, האיגוד האמריקאי של רופאי המשפחה והמועצה הלאומית לזקנה (14) (נספח 3).
לדעתנו, כל קשיש המגיע לטיפול במרפאה ראשונית צריך לעבור את שאלון ה-SNAQ. אם מצבו התזונתי של הקשיש לא טוב, יש להפנות אותו לדיאטנית להמשך טיפול.
הטיפול
הטיפול בקשיש עם תת-תזונה צריך להתמקד בגורם הראשוני שהוביל לכך במקביל לטיפול תזונתי ולמעקב דיאטנית הכולל ייעוץ, התאמת תפריט בהתאם להעדפות המטופל, טיפול בירידה בחוש הטעם והריח, העשרה קלורית, מתן תכשירי הזנה ומתן תוספת ויטמינים ומינרלים במידת הצורך. יש חשיבות רבה לשיתוף הפעולה בין הרופא המטפל, האחות והדיאטנית בזיהוי ובטיפול בקשיש עם תת-תזונה.
טיפול בבעיה הראשונית
בעיות שיניים: יש להפנות את הקשישים לרופא שיניים או לטכנאי שיניים שיסדר להם את התותבות כדי שהקשישים לא יוותרו על התותבות בשל כאב, ויצרכו רק מזון רך ודייסתי.
דיכאון: יש לזהות דיכאון ולהפנות לגורם מטפל.
טיפול בירידה בחוש הטעם
עד כה אין טיפול פרמקולוגי ספציפי לירידה בחוש הטעם, אך יש מחקרים המצביעים על שיפור, במקרים מסוימים, לאחר תוספת אבץ במינון של 50 מ"ג ליום למשך 6 שבועות לפחות (15). כמו כן, מומלצת תוספת של ויטמין A ו-B3 (ניאצין). אם הירידה בחוש הטעם נובעת מנטילת תרופות, ניתן להפחית את מינון התרופה או להחליף אותה. במקרים מסוימים יש השפעה כשאוכלים סוכריות מנטה, לועסים מסטיק נטול סוכר או שוטפים את הפה בסודה לשתייה. כאשר יש תחושות של טעם מר בפה, מומלץ להוסיף שוקולד או קפה בזמן האכילה ונטילת התרופות. כאשר יש ירידה בסף הטעם המתוק ניתן להוסיף סוכר, סוכרזית, דבש, ריבה. כאשר יש ירידה בסף הטעם המלוח ניתן להוסיף מלח, אבקת מרק.
ויטמינים ומינרלים
יש להתאים צריכת ויטמינים ומינרלים באמצעות תוספים. יש לשים לב במיוחד לוויטמין B12, חומצה פולית, ויטמין D וסידן. ניתן להמליץ על תוסף מולטי ויטמין המתאים לקשישים (50% מה-RDA) או להמליץ על לקיחת מולטי ויטמין המספק 100% מה-RDA במינון של חצי כדור ביום או כדור שלם יום כן יום לא.
הגברת הצריכה התזונתית
כדי להגביר את צריכת המזון יש לשים דגש על -
א. ריכוז המזון לנפח קטן יותר.
ב. מתן מזונות עשירים באנרגייה וחלבון.
ג. למתקשים בלעיסה מתן כלכלה רכה או דייסתית.
ד. שיפור בתנאי הסביבה: ניתן להציע יותר אוכל, לשפר את
האווירה החברתית בזמן האכילה (אכילה בחברה), להגיש מזון בצורה אסתטית, להגביר את המגע ולעודד אכילה באופן כללי.
סיכום העשרות מומלצות
(לשים לב לסבילות המטופל)
תוספת תכשירי הזנה נוזליים
אם לא מושגת עלייה במשקל כמצופה או שהמחסור חמור מאוד, יש לספק תכשירי אנרגייה וחלבון נוזליים בין הארוחות על פי המלצת דיאטנית בהתאם למצבים בריאותיים שונים. עדיף לבחור תכשירי הזנה המספקים לפחות 400 קק"ל ליום. במטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים בחנו את ההשפעה של תוספת תכשירי הזנה בקרב קשישים עם תת-תזונה. תוצאות המחקר מצביעות על עלייה במשקל, ללא תופעות לוואי והפחתת תמותה ב-34% בחולים שמאושפזים לטווח קצר בביה"ח (17,16).
נמצא כי הדרך היעילה ביותר לנטילת תוספים אלה היא בין הארוחות. צריכת האנרגייה הכוללת גבוהה יותר כאשר נוטלים את התוספים בין הארוחות (כשעה ויותר לפני הארוחה הבאה) לעומת עם הארוחה, מכיוון שהשפעת האוכל על הצריכה של התוספים פוחתת, פוחת דיכוי התיאבון (18).
בשוק קיימים מספר תוספי מזון נוזליים המותאמים למצבים בריאותיים שונים. התכשירים לרוב קיימים במספר טעמים, כגון: וניל, תות, שוקולד, קפה.
הזנה דרך זונדה או GEP (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
במקרים של תת-תזונה חריפה שלא ניתן להזין דרך הפה, בעיקר כשמנגנון הבליעה לקוי נדרשת הזנה דרך זונדה או PEG.
תרופות מעוררות תיאבון
• יש מחקרים המעלים את האפשרות בשימוש בתרופות
אורקסיגניות (מעוררות תיאבון) לקידום העלייה במשקל בקשישים בתת-תזונה, אך תוצאות המחקרים מוגבלות (19).
נמצא כי Megestrol Acetate (Progestational Agent) מגביר תיאבון וגורם לעלייה במשקל במקרים של אנורקסיה של חולי סרטן, HIV ומצבים אחרים שמאופיינים בעליית ציטוקינים (19). כשניתן Megestrol Acetate במינון של 800 מ"ג ליום למשך 12 שבועות לחולי תת-תזונה בבתי אבות יחסית לביקורת לא הייתה עליית משקל משמעותית, אך בתום 12 השבועות, נראתה עלייה משמעותית במשקל (20).
יש לציין כי לרוב התכשיר נסבל היטב, אך ייתכנו תופעות לוואי בשימוש בו, כגון: צבירת נוזלים, האדמה, אי ספיקה של האדרנל ונטייה לקרישות יתר. רמות הטסטוסטרון יורדות בגברים, ולכן לגברים יש לתת אותו עם Megestrol Acetate.
• מתן Dronabinol, נגזרת של צמח הקנביס, יכול לגרות תיאבון, לשפר את מצב הרוח ולהקל כאב. השפעתו על תת-תזונה בזקנה לא ברור מספיק והשימוש בו עלול לגרום להזיות ולבחילה. נמצא כי מתן Dronabinol למשך 6 שבועות במינון של 2.5 מ"ג פעמיים ביום בקשישים עם אלצהיימר הביא לעלייה הגדולה בכ-0.5-1 ק"ג לעומת קבוצת האינבו (21).
ייתכן ובהמשך, לאחר הבנת המנגנונים הספציפיים באנורקסיה של הזקנה, יפותחו טיפולים נוספים, כדוגמת אנטגוניסטים של CCK או אנלוגים של גרלין.
הדרכה למשפחה או למטפל
יש להדריך את המשפחה או המטפל כיצד לעודד את הקשיש לאכול, על הדרכים להגברת הצריכה האנרגטית, להיות סבלנים, לעזור לו בעריכת הקניות ולהיות בחברתו.
הפחתת מגבלות תזונתיות
יש להפחית בחשיבות ההקפדה על דיאטות טיפוליות בהשמנה, סוכרת ודיסליפידמיה, כגון: דיאטה דלת שומן, דלת סוכר או דלת קלוריות.
סיכום המלצות לצוות המרפאה הראשונית
1. יש לאתר קשישים בסיכון לתת-תזונה/ירידה במשקל, ירידה בהנאה מהאוכל, ירידה בתיאבון. מומלץ למלא את שאלון ה-SNAQ ולהפנות לדיאטנית במקרה שהמצב התזונתי לא תקין (נספח 2).
2. יש לטפל בגורמי סיכון, כגון דיכאון, התאמת שיניים תותבות.
3. העלאת המודעות לגבי תרופות המורידות את התיאבון ומשפיעות על חוש הטעם: ניתן להפחית מינונים או להחליף את התרופה.
4. יש להפחית בחשיבות ההקפדה על דיאטות טיפוליות בהשמנה, סוכרת ודיסליפידמיה, כגון דיאטה דלת שומן, דלת סוכר או דלת קלוריות.
5. ניתן להמליץ על תוספת תכשיר הזנה באופן מיידי, בעיקר תכשיר הזנה נוזלי בין הארוחות, ולהפנות לטיפול ומעקב דיאטן/ית.
6. יש להסב את תשומת לבם של בני המשפחה או של המטפל לגבי המצב התזונתי של הקשיש.
7. יש לעודד את המוסדות המטפלים או המשפחה/מטפל לשפר את הגשת המזון מבחינה אסתטית וסביבתית.
http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1868&sheetid=123
לאה בכר ומורן בלייכפלד - דיאטניות קליניות מוסמכות, מסטרנטיות לתזונה באוניברסיטה העברית, ירושלים
תקציר
הגורמים לאיבוד ותת-משקל בקרב קשישים הם רבים ומגוונים. הסיבות יכולות להיות רפואיות (סרטן, מחלה דלקתית, זיהום), סביבתיות (עוני, מוגבלות), נפשיות (דיכאון, סרבנות, כעס), פיזיולוגיות ועוד. ההשלכות של ירידה במשקל ותת-תזונה הן רבות, כגון: ירידה בתפקוד, האטת תהליכי ריפוי פצעים, ירידה בעמידות לזיהומים, פגיעה בתפקוד מערכת הלב והעיכול, דיכאון, העלאת היארעות שברים וסיבוכיהם, עלייה בהיארעות פצעי לחץ ועוד. קשישים רבים לא מגיעים להמלצות התזונתיות משום שהם ממעיטים באכילה, אוכלים מזון באיכות תזונתית ירודה ולעתים מקפידים על דיאטות מחמירות ומיותרות, כגון דיאטה דלת שומן או דלת קלוריות. יש חשיבות רבה לאיתור קשישים אלו והפנייתם לטיפול דיאטטי רציף. כדי לאתר קשישים בסיכון לתת-תזונה, לדעתנו, מומלץ להשתמש בשאלון ה-SNAQ. זהו שאלון קצר ויעיל לאיתור קשישים בסיכון לתת-תזונה. חשוב לציין כי הטיפול בקשיש צריך להיות בשיתוף אח/ות, רופא/ה, דיאטנ/ית, פיזיותרפיסט/ית ועובד/ת סוציאלי/ת.
מבוא
תת-תזונה נפוצה מאוד בגיל המבוגר, בעיקר בקרב דיירי בתי אבות ומוסדות אחרים. בגיל זה קיים שיעור גבוה של קשישים הסובלים מירידה בתיאבון וירידה בצריכת המזון, מצב העלול להוביל להתפתחות אנורקסיה פתולוגית ותת-תזונה. בסקירה זו יוצגו הגורמים השונים המשפיעים על התפתחות האנורקסיה של הזקנה, כגון: שינויי תיאבון, שינויים בצריכת מזון ושינויים בהרכב הגוף. לנושא חשיבות רבה, ולכן נתמקד באיתור ובאבחון מוקדם ויעיל של התופעה ובדרכי טיפול תזונתיות למנוע ולטפל באנורקסיה בגיל המבוגר.
הגורמים המשפיעים על התפתחות אנורקסיה בגיל המבוגר
תיאבון וצריכת מזון
באופן כללי אנשים אוכלים פחות ככל שהם מזדקנים. מבוגרים בריאים הם פחות רעבים ומתמלאים מהר בארוחה, צורכים כמויות קטנות של אוכל, אוכלים לאט וממעטים באכילת ארוחות ביניים, יחסית לצעירים. ככל שמזדקנים, המזון הנצרך פחות מגוון ונפחו יורד בכ-30% מגיל 20 לגיל 80. במחקר NHANES השלישי
((National Health and Nutrition Examination Survey נמצא כי חלה ירידה בצריכה האנרגטית של 1,321 קק"ל בגברים ו-629 קק"ל בנשים בגילים 20 עד 80 (1). יוצא אפוא כי לרוב, הירידה בצריכה האנרגטית גדולה יותר מהירידה בהוצאה האנרגטית וכך נגרמת ירידה במשקל. הירידה בתיאבון ובצריכת האנרגייה בזקנה הוגדרו כ"אנורקסיה של הזקנה" (2).
משקל הגוף
מחקרים גדולים מראים שבממוצע משקל הגוף וה-BMI עולים במהלך החיים הבוגרים עד גיל 50-60, ומגילים אלה ואילך מדדים אלו יורדים. חלק מהירידה במשקל ניתן להסבר על ידי תמותת האנשים השמנים בטרם עת. כתוצאה מכך, השכיחות של ההשמנה יורדת אחרי גיל 65, ואילו השכיחות של
תת-משקל עולה. לירידה במשקל יש השפעה שלילית מאוד גדולה על הבריאות בגיל הזקנה, בעיקר אם מלכתחילה משקלם היה נמוך (2).
הרכב הגוף
ככלל, בתהליך ההזדקנות הטבעי יש עלייה ברקמת שומן וירידה ברקמת הגוף הרזה, הנובעת בעיקר עקב איבוד מסת שריר. נמצא כי בממוצע מאבדים כ-3 ק"ג של מסת גוף רזה לעשור מעל גיל 50. כתוצאה מכך, בכל זמן נתון קשישים בכל משקל בעלי אחוז שומן גבוה יותר מזה של צעירים, כמעט פי 2 יותר בבני 75 יחסית לבני 20 באותו המשקל (3). הגורמים לעלייה במסת השומן עם הגיל הם:
1. ירידה בפעילות הגופנית כגורם עיקרי
2. הפחתה בהפרשת הורמון גדילה
3. ירידה בפעילות הורמוני המין
הסיבות לאיבוד מסת שרירי השלד הן רבות ואינן ברורות לגמרי, אך ידוע שאיבוד שריר נרחב יכול להוביל ל-Sarcopenia (ביוונית: "עוני הבשר" - Poverty of Flesh - ניוון ואיבוד שרירים מתקדם תוך ירידה במסה ובכוח של השרירים) ועד להפרעה תפקודית (2).
תת-תזונה בגיל המבוגר
יש לציין כי אין שיטה שמהווה Gold Standard באבחון תת-תזונה בקשישים. אך יש לזכור שיש שני סימנים חשובים שמצביעים על עלייה בסיכון לתת-תזונה, תחלואה ותמותה בקשישים:
1.משקל גוף נמוך
2. איבוד משקל בעיקר לא מכוון
ב-BMI נמוך מ-23-22 ק"ג'מ², יש עלייה בתמותה, בעיקר BMI נמוך מ-18.5 ק"ג'מ² לנשים ונמוך מ-BMI 20.5 ק"ג'מ²
לגברים (4). איבוד משקל של כ-5% ויותר במספר שנים, הוא נפוץ לאחר גיל 60. קשישים עם משקל התחלתי נמוך יחסית (BMI<23.6 ק"ג'מ²), שירדו יותר מ-1.6 ק"ג'מ² היו עם שיעור תמותה של 22.6%, כמעט 20 פעם יותר מזה שה-BMI שלהם 28-23.6 ק"ג'מ² ושמשקלם נשאר קבוע. כמו כן, הם בעלי סיכוי גדול יותר לסרקופניה (2).
ירידה לא מכוונת במשקל בקשישים יכולה להזיק, בייחוד אם היא מובילה ל-MEP (Protein Energy Malnutrition), המוביל לדברים הבאים:
1. תפקוד לקוי של שרירים
2. ירידה במסת עצם
3. ליקוי בתפקוד מערכת החיסון
4. אנמיה
5. ירידה בתפקוד קוגניטיבי
6. ירידה בריפוי פצעים
7. עיכוב בהחלמה מניתוח
ומכאן עלייה בתמותה. מחקרים אפידמיולוגיים הראו ש-PEM היה מנבא עצמאי של תמותה בקשישים בבתי אבות או בבית חולים או בקהילה (6,5).
הפיזיולוגיה של האנורקסיה בזקנה
יש גורמים רבים המשתלבים זה בזה המשפיעים על תופעת האנורקסיה של הזקנה. חלק מהגורמים לא הוסברו במלואם.
1. ירידה בחוש הטעם והריח בזקנה
גורמים אלו משפיעים על יכולת ההנאה שבאכילה. עם הגיל חלה עלייה טבעית בערך הסף של חוש הטעם, אך נוסף על כך, הירידה בחושים אלו יכולה להיות משנית למחלות כרוניות ואקוטיות או לנטילת תרופות. יש יותר עדויות מחקריות לכך שיש ירידה בחוש הריח מאשר ירידה בחוש הטעם, בייחוד אחרי גיל 50. אך לעומת זאת כ-11% מהקשישים הנוטלים תרופות רבות מדווחים על ירידה בחוש הטעם. הירידה בחוש הריח והטעם מביאה לירידה בצריכת המזון בקשישים, ויכולה להשפיע על סוג המזון שנאכל ועל ידי כך לתזונה פחות מגוונת (8,7).
2. ירידה בשובע הסנסורי
באופן נורמלי, באדם צעיר קיימת ירידה בהנאה מטעמו של אוכל ספציפי במהלך הארוחה, ולכן יש מעבר למזון אחר. מנגנון זה מאפשר צריכת מזון מגוונת ומאוזנת תזונתית. בקרב קשישים היכולת לפתח תחושה זו היא מופחתת, כנראה עקב הפחתה בחוש הטעם והריח. תחושה מופחתת זו יכולה להוביל לצריכת מזון מגוון פחות וכך להתפתחות מחסור במיקרונוטריאנטים (9).
3. ויסות תיאבון
על ויסות התיאבון והאכילה משפיעים גורמים שונים, כגון: נוירופפטידים ממרכזי הרעב והשובע בהיפותלמוס, מנגנונים פריפריאליים, הורמונים, צריכת מזון ופעילות גופנית. קיים שווי משקל בין גורמים אלו אשר עוזרים בשיקום ובהתאוששות במצבי רעב ותת-תזונה.
עם הגיל ההפחתה בתגובות ההומאוסטטיות והשינויים ברמות ההורמונים בגוף, עם הפחתה פיזיולוגית בתיאבון ובצריכת המזון מובילה לכך, שקשישים אינם מגיבים כמו צעירים לתת- תזונה חריפה. כתוצאה מכך, לאחר ניתוח קשה וירידה במשקל בעקבותיו, למשל, ייקח יותר זמן לקשישים להתגבר על איבוד המשקל ולחזור למשקל תקין, יחסית לצעירים. העיכוב בשיקום הופך אותם פגיעים יותר למחלות ולזיהומים (2).
4. איבוד תאים בוושט וירידה בנפח קיבה
במהלך ההזדקנות יש איבוד תאים בוושט וירידה במהירות התגובה העצבית, דבר שיכול להוביל לירידת צריכת המזון דרך הדיכוי של הגירוי לאכילה. הקשישים מתלוננים לרוב על עלייה במלאות ושובע מוקדם במהלך הארוחה. ייתכן שעקב שינויים בתפקוד הסנסורי הגסטרואנטסטינלי.
ההזדקנות קשורה בהפרעה בתחושה אישית של הרפיה של הפונדוס בקיבה. כתוצאה מכך, בעבור כל נפח קיבה, יש מלאות באנטרום, התרחבות ושובע מוקדם. תגובה של הסתגלות מופרעת של הקיבה בקשישים יכולה להיות עקב עלייה בריכוז NO (Nitric Oxide) בפונדוס. הצטברות זו גורמת להתרופפות של הקיבה שגורמת להתרחבות של הפונדוס וכתוצאה מכך להאטה בקצב ריקון קיבה. לעומת זאת, נראה שההזדקנות כמעט אינה משפיעה על המעי הדק או על תנועתיות הקולון ועל זמן מעבר המזון במעי בקשישים בריאים (2).
תת-תזונה שניונית
אכילה מועטה בקרב קשישים יכולה להיות קשורה גם לגורמים פתולוגיים נוספים, אשר חלקם נפוצים יותר בזקנה.
חשוב לזכור כי רוב הפתולוגיות מגיבות לטיפול, ולכן איתור הבעיה הוא גורם חשוב ומשמעותי כדי לטפל ולמנוע תת-תזונה.
גורמים נוספים המשפיעים על האכילה וניתנים לטיפול
בדידות
קשישים רבים נמצאים הרבה לבד. היעדר חברה נקשר לירידה בצריכת המזון ואכילה בחברה נקשרה לעלייה בצריכת המזון בזקנה, לכן דאגה לחברה באכילת הקשיש יכולה להגדיל את צריכת המזון שלו (10).
דיכאון
דיכאון היא בעיה נפוצה בקשישים היכולה להתבטא בירידת תיאבון וירידת משקל, כלומר מהווה גורם חשוב לתת-תזונה בקשישים במוסד או בקהילה. תת-תזונה עצמה אם היא מביאה למשל לירידה בפולאט, יכולה להחמיר דיכאון, ולכן טיפול במחסורים התזונתיים יכול להביא לשיפור במצב הדיכאון.
בעיות שיניים
שיניים תותבות, בעיות בהתאמת השיניים או שיניים חסרות יכולות להביא לשינויי צריכת מזון ולהפחית צריכת חלבון. משום שיכולת הלעיסה נפגעת לרוב, הם צורכים רק מזון רך ודייסתי ומפחיתים את צריכת הקלוריות.
צריכת תרופות
תרופות רבות משפיעות על התיאבון ועל חוש הטעם והריח. תיתכן אינטראקציה בין תרופות ונוסף על כך, יש מגבלות תזונתיות הקשורות לזמני נטילת התרופות. כל אלו עלולים להפחית את צריכת המזון עד לאנורקסיה.
איתור תת-תזונה בקשישים
קיימות שיטות רבות לאבחון תת-תזונה בקשיש, אך עד כה אין Gold Standard. איתור הבעיה הוא שלב הכרחי וחשוב כדי לטפל ולמנוע סיבוכים בהמשך. קיימת חשיבות רבה להעלאת המודעות בקרב המטפלים בנוגע לאיתור תת-תזונה בקשיש ולאפשרות הטיפול התזונתי המקיף והפניה למעקב דיאטטי רציף.
איתור הקשישים הסובלים מתת-תזונה יכול להתבצע באמצעות הדברים הבאים:
שקילת הקשיש
חשוב לשקול קשיש בקביעות, אם התגלתה ירידה של יותר
מ-5% במשקל, זוהי נורה אדומה. BMI מתחת 22 ק"ג'מ² מרמז על תת-תזונה ואילו BMI פחות מ-18.5 ק"ג'מ² מאבחן אותה בבירור גם אם המשקל יציב.
הערכה תזונתית פשוטה וקצרה
יש לשאול את הקשיש אם חלה ירידה בתיאבון או ירידה בצריכת המזון.
תרופות הגורמות לשינויים בחוש הטעם והריח
יש לערוך אנמנזה מפורטת כדי לנסות לקשור את הירידה בחוש הטעם לנטילת תרופות. דווח על יותר מ-250 תרופות שנקשרו להפרעה בחוש הטעם.
שאלונים
• כדי לאתר את הקשישים שנמצאים בתת-תזונה, נבנו ופותחו כמה שאלונים. אחד מהם הוא שאלון ה-ANM (Mini Nutritional (Assessment הבין-לאומי. השאלון מורכב מ-18 מרכיבים. הוא מקיף וכולל, אך בפועל לא תמיד מילויו ישים עקב חוסר זמן או בעיית הניידות של חלק מהקשישים. השאלון אורך כ-15 דק' והציון המקסימלי הוא 30. ציון 23.5-17 מעיד על סיכון לתת-תזונה, וציון נמוך מ-17 מעיד על תת-תזונה (11). קיים גם שאלון MNA מקוצר. השאלון פותח מהגרסה הארוכה ומשמש ככלי סיקור לאיתור מצב תזונתי לקוי. שאלון זה מהיר וקל לביצוע ואורך כ-3 דקות (12) (נספח 1).
• שאלון ה-QANS ((Simplified Nutritional Appetite Questionnaire
הוא כלי פשוט ומועיל היכול להעריך ביעילות רבה וברמת דיוק גבוהה את מצבו התזונתי של הקשיש. השאלון מבוסס על 4 שאלות בלבד. רמת הניקוד על כל תשובה מגדירה את רמת ההתערבות התזונתית או את רמת הטיפול והמעורבות של הדיאטנית הקלינית שנדרשת אצל כל קשיש. (13) (נספח 2).
• שאלון נוסף הוא ה-Determine (Nutrition Screening Initiative) NSI.
זהו כלי שפותח כדי לאתר קשישים עם מצב תזונתי ירוד. הכלי פותח על ידי ה-ADA, האיגוד האמריקאי של רופאי המשפחה והמועצה הלאומית לזקנה (14) (נספח 3).
לדעתנו, כל קשיש המגיע לטיפול במרפאה ראשונית צריך לעבור את שאלון ה-SNAQ. אם מצבו התזונתי של הקשיש לא טוב, יש להפנות אותו לדיאטנית להמשך טיפול.
הטיפול
הטיפול בקשיש עם תת-תזונה צריך להתמקד בגורם הראשוני שהוביל לכך במקביל לטיפול תזונתי ולמעקב דיאטנית הכולל ייעוץ, התאמת תפריט בהתאם להעדפות המטופל, טיפול בירידה בחוש הטעם והריח, העשרה קלורית, מתן תכשירי הזנה ומתן תוספת ויטמינים ומינרלים במידת הצורך. יש חשיבות רבה לשיתוף הפעולה בין הרופא המטפל, האחות והדיאטנית בזיהוי ובטיפול בקשיש עם תת-תזונה.
טיפול בבעיה הראשונית
בעיות שיניים: יש להפנות את הקשישים לרופא שיניים או לטכנאי שיניים שיסדר להם את התותבות כדי שהקשישים לא יוותרו על התותבות בשל כאב, ויצרכו רק מזון רך ודייסתי.
דיכאון: יש לזהות דיכאון ולהפנות לגורם מטפל.
טיפול בירידה בחוש הטעם
עד כה אין טיפול פרמקולוגי ספציפי לירידה בחוש הטעם, אך יש מחקרים המצביעים על שיפור, במקרים מסוימים, לאחר תוספת אבץ במינון של 50 מ"ג ליום למשך 6 שבועות לפחות (15). כמו כן, מומלצת תוספת של ויטמין A ו-B3 (ניאצין). אם הירידה בחוש הטעם נובעת מנטילת תרופות, ניתן להפחית את מינון התרופה או להחליף אותה. במקרים מסוימים יש השפעה כשאוכלים סוכריות מנטה, לועסים מסטיק נטול סוכר או שוטפים את הפה בסודה לשתייה. כאשר יש תחושות של טעם מר בפה, מומלץ להוסיף שוקולד או קפה בזמן האכילה ונטילת התרופות. כאשר יש ירידה בסף הטעם המתוק ניתן להוסיף סוכר, סוכרזית, דבש, ריבה. כאשר יש ירידה בסף הטעם המלוח ניתן להוסיף מלח, אבקת מרק.
ויטמינים ומינרלים
יש להתאים צריכת ויטמינים ומינרלים באמצעות תוספים. יש לשים לב במיוחד לוויטמין B12, חומצה פולית, ויטמין D וסידן. ניתן להמליץ על תוסף מולטי ויטמין המתאים לקשישים (50% מה-RDA) או להמליץ על לקיחת מולטי ויטמין המספק 100% מה-RDA במינון של חצי כדור ביום או כדור שלם יום כן יום לא.
הגברת הצריכה התזונתית
כדי להגביר את צריכת המזון יש לשים דגש על -
א. ריכוז המזון לנפח קטן יותר.
ב. מתן מזונות עשירים באנרגייה וחלבון.
ג. למתקשים בלעיסה מתן כלכלה רכה או דייסתית.
ד. שיפור בתנאי הסביבה: ניתן להציע יותר אוכל, לשפר את
האווירה החברתית בזמן האכילה (אכילה בחברה), להגיש מזון בצורה אסתטית, להגביר את המגע ולעודד אכילה באופן כללי.
סיכום העשרות מומלצות
(לשים לב לסבילות המטופל)
תוספת תכשירי הזנה נוזליים
אם לא מושגת עלייה במשקל כמצופה או שהמחסור חמור מאוד, יש לספק תכשירי אנרגייה וחלבון נוזליים בין הארוחות על פי המלצת דיאטנית בהתאם למצבים בריאותיים שונים. עדיף לבחור תכשירי הזנה המספקים לפחות 400 קק"ל ליום. במטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים בחנו את ההשפעה של תוספת תכשירי הזנה בקרב קשישים עם תת-תזונה. תוצאות המחקר מצביעות על עלייה במשקל, ללא תופעות לוואי והפחתת תמותה ב-34% בחולים שמאושפזים לטווח קצר בביה"ח (17,16).
נמצא כי הדרך היעילה ביותר לנטילת תוספים אלה היא בין הארוחות. צריכת האנרגייה הכוללת גבוהה יותר כאשר נוטלים את התוספים בין הארוחות (כשעה ויותר לפני הארוחה הבאה) לעומת עם הארוחה, מכיוון שהשפעת האוכל על הצריכה של התוספים פוחתת, פוחת דיכוי התיאבון (18).
בשוק קיימים מספר תוספי מזון נוזליים המותאמים למצבים בריאותיים שונים. התכשירים לרוב קיימים במספר טעמים, כגון: וניל, תות, שוקולד, קפה.
הזנה דרך זונדה או GEP (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
במקרים של תת-תזונה חריפה שלא ניתן להזין דרך הפה, בעיקר כשמנגנון הבליעה לקוי נדרשת הזנה דרך זונדה או PEG.
תרופות מעוררות תיאבון
• יש מחקרים המעלים את האפשרות בשימוש בתרופות
אורקסיגניות (מעוררות תיאבון) לקידום העלייה במשקל בקשישים בתת-תזונה, אך תוצאות המחקרים מוגבלות (19).
נמצא כי Megestrol Acetate (Progestational Agent) מגביר תיאבון וגורם לעלייה במשקל במקרים של אנורקסיה של חולי סרטן, HIV ומצבים אחרים שמאופיינים בעליית ציטוקינים (19). כשניתן Megestrol Acetate במינון של 800 מ"ג ליום למשך 12 שבועות לחולי תת-תזונה בבתי אבות יחסית לביקורת לא הייתה עליית משקל משמעותית, אך בתום 12 השבועות, נראתה עלייה משמעותית במשקל (20).
יש לציין כי לרוב התכשיר נסבל היטב, אך ייתכנו תופעות לוואי בשימוש בו, כגון: צבירת נוזלים, האדמה, אי ספיקה של האדרנל ונטייה לקרישות יתר. רמות הטסטוסטרון יורדות בגברים, ולכן לגברים יש לתת אותו עם Megestrol Acetate.
• מתן Dronabinol, נגזרת של צמח הקנביס, יכול לגרות תיאבון, לשפר את מצב הרוח ולהקל כאב. השפעתו על תת-תזונה בזקנה לא ברור מספיק והשימוש בו עלול לגרום להזיות ולבחילה. נמצא כי מתן Dronabinol למשך 6 שבועות במינון של 2.5 מ"ג פעמיים ביום בקשישים עם אלצהיימר הביא לעלייה הגדולה בכ-0.5-1 ק"ג לעומת קבוצת האינבו (21).
ייתכן ובהמשך, לאחר הבנת המנגנונים הספציפיים באנורקסיה של הזקנה, יפותחו טיפולים נוספים, כדוגמת אנטגוניסטים של CCK או אנלוגים של גרלין.
הדרכה למשפחה או למטפל
יש להדריך את המשפחה או המטפל כיצד לעודד את הקשיש לאכול, על הדרכים להגברת הצריכה האנרגטית, להיות סבלנים, לעזור לו בעריכת הקניות ולהיות בחברתו.
הפחתת מגבלות תזונתיות
יש להפחית בחשיבות ההקפדה על דיאטות טיפוליות בהשמנה, סוכרת ודיסליפידמיה, כגון: דיאטה דלת שומן, דלת סוכר או דלת קלוריות.
סיכום המלצות לצוות המרפאה הראשונית
1. יש לאתר קשישים בסיכון לתת-תזונה/ירידה במשקל, ירידה בהנאה מהאוכל, ירידה בתיאבון. מומלץ למלא את שאלון ה-SNAQ ולהפנות לדיאטנית במקרה שהמצב התזונתי לא תקין (נספח 2).
2. יש לטפל בגורמי סיכון, כגון דיכאון, התאמת שיניים תותבות.
3. העלאת המודעות לגבי תרופות המורידות את התיאבון ומשפיעות על חוש הטעם: ניתן להפחית מינונים או להחליף את התרופה.
4. יש להפחית בחשיבות ההקפדה על דיאטות טיפוליות בהשמנה, סוכרת ודיסליפידמיה, כגון דיאטה דלת שומן, דלת סוכר או דלת קלוריות.
5. ניתן להמליץ על תוספת תכשיר הזנה באופן מיידי, בעיקר תכשיר הזנה נוזלי בין הארוחות, ולהפנות לטיפול ומעקב דיאטן/ית.
6. יש להסב את תשומת לבם של בני המשפחה או של המטפל לגבי המצב התזונתי של הקשיש.
7. יש לעודד את המוסדות המטפלים או המשפחה/מטפל לשפר את הגשת המזון מבחינה אסתטית וסביבתית.
